新規準入門檻顯著提高，專業健康險公司與其他保險公司綜合償付能力形成統一標準，上年末和最近季度末不得低于150%;除專業健康險公司，險企應建立健康保險事業部，對大病保險業務實行單獨核算

5月21日，覆蓋11億余城鄉居民的大病保險管理新規正式出臺。

為進一步規范城鄉居民大病保險市場秩序，保護參保群眾的合法權益，促進城鄉居民大病保險業務健康開展，銀保監會發布《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》(下稱《辦法》)。

對比2013年、2016年舊規，在經營資質上，新規準入門檻顯著提高，專業健康險公司與其他保險公司綜合償付能力形成統一標準，上年末和最近季度末不得低于150%;保險公司上一年度及提交申請前連續兩個季度風險綜合評級類別均不低于B類;除專業健康險公司，險企應建立健康保險事業部，對大病保險業務實行單獨核算。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來向《財經》記者指出，此前的多項規定統一到此次的一份文件，意味著業內形成了系統化的監管制度。同時，除經營資質外，《辦法》在投標規定、財務管理、清算管理等方面都體現了銀保監會細化監管的態度。

此外，《辦法》明確險企退出機制，劃出七條紅線，若出現其中任一情形、嚴重損害被保險人合法利益的，銀保監會都會將其從大病保險名單中移除。

首都經貿大學保險系副主任李文中向《財經》記者表示，這一惠及民生的新規出臺，將有利于營造公平、公正的市場競爭環境，體現監管層加強業務風險防控和對消費者的保護的嚴監管思路。

管理辦法打補丁

機構所謂城鄉居民大病保險，指的是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。

據人社部稱，大病保險制度于2012年開始試點、2015年全面實施，此后不斷被鞏固完善。期間，監管出臺相關配套管理制度。

2013年，原保監會發布《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》;2016年，監管機構印發城鄉大病五項制度，進一步完善相關制度。

“上述監管制度對規范大病保險業務、推動業務平穩健康運行發揮了重要作用。但原有制度一些規定已難以適應新形勢、新要求，有必要對原制度進行修訂，以更好促進大病保險業務開展。”在答記者問中，銀保監會相關發言人表示。

銀保監會相關負責人指出，此次新規將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業實際情況對近幾年日常監管和現場檢查中發現的問題予以規范。

譬如，2019年6月，人保財險蘭州分公司員工李某利用職務之便，騙取大病保險資金購買房產、消費等，涉及金額達299萬元;2020年6月，太保壽險徐州中支在城鄉居民大病保險投標前已知相關政策調整方面的差異因素，但沒有向總公司精算部門全面準確說明，被處以7萬元罰款。

《財經》記者注意到，2020年3月，中共中央國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，進一步明確醫保改革目標、方向和重點。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系即為改革目標的重要組成部分。

銀保監會曾明確表態，大病保險是黨中央、國務院高度重視的一項民生工程，將大病保險交由保險業承辦是對保險業的信任和托付。對于大病保險，銀保監會向來重視相關工作，多次強調要以最高標準辦好大病保險以最嚴要求管好大病保險。

基于此，5月21日，新規正式出臺并開始實施，同日舊規被廢止。

經營準入門檻抬高

《辦法》對保險公司開展大病保險業務列出十一項準入條件，對保險公司省級機構、地市級機構開展大病保險業務設五項條件。

其中，部分條款沿襲舊規，除專業健康保險公司，保險公司注冊資本不低于20億元或近3年內凈資產均不低于50億元;中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗;近3年內無重大違法違規行為;具備較強的健康保險精算技術，完善的、覆蓋區域較廣的服務網，具有醫學等專業背景的服務隊伍。

對比舊規，新規經營條件變化在于，保險公司上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%，舊規中專業健康險公司償付能力僅需達到100%。新增保險公司上一年度及提交申請前連續兩個季度風險綜合評級類別均不低于B類這一條件。

朱銘來向《財經》記者表示，“這不能簡單理解為專業健康保險公司償付能力被要求提升到與其他保險公司統一標準，即150%。因為早年間保險公司償付能力指標體系存在一些差異，后來監管部門對償付能力指標進行重建，基本將標準統一，因此，這里的調整應該不是特意針對大病保險新規的。”

變化還在于，除專業健康險公司外，保險公司應建立健康保險事業部，對大病保險業務實行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目。

李文中向《財經》記者表示，首先，《辦法》提高準入門檻，有利營造更為公平的市場經營環境;其次，按照長期健康險的經營標準完善組織架構，這會引導保險公司將城鄉大病保險當做長期業務來做，合理進行業務發展規劃與安排，保證經營的可持續性與穩定性，避免短期經營行為，為被保險人提供更好的醫療保障與服務，更好地保障被保險人利益。

此外，《辦法》首次提出保險公司要有長期經營大病保險業務的安排，按照長期健康保險的經營標準完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。強化公司主體責任，要求保險公司建立內部問責機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標，做好承辦業務工作。

劃出市場退出七條紅線

《辦法》規定，保險公司若存在七大情形之一的，銀保監會會將其從大病保險名單中移除。

一是，一年內有3家次及以上省級機構(含計劃單列市機構、總公司直管的機構)被移除出大病保險名單。

二是，在投標過程中弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標等。

三是，除標書購買費、政府采購或指定代理機構招標費用除外，以任何形式向任何單位或個人支付手續費或傭金、中標服務費、咨詢費、公證費等給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機構的上述行為。

四是，發生服務能力嚴重不足、理賠服務質量低下或其他嚴重影響大病保險業務正常經營的重大情況。

五是，承辦大病保險過程中，出現挪用、截留、侵占大病保險資金違法違規案件，嚴重損害被保險人合法利益的。

第六第七項情形是，未經監管部門同意，單方中途退出大病保險項目，以及其他嚴重影響大病保險業務穩定運行的行為。

若正在經營大病保險項目的省級及以下保險機構出現上述第二至第七條情形的，或者因該項目受到行政處罰的，銀保監會派出機構可責令其在當前保險年度結束后退出該項目，并將其從大病保險名單中移除。保險公司因違反《辦法》規定被移除出大病保險名單的，3年內不再將其列入名單。

保險公司退出大病保險項目的，銀保監會及其派出機構協助政府相關部門選擇其他列入大病保險名單的保險公司予以代管。退出的保險公司應當遵循保護被保險人合法權益、平穩過渡的原則，做好退出銜接工作。