惠民保（即城市定制型商業醫療保險）自2020年開始在全國范圍內快速發展至今，始終面臨著業務如何定位、如何實現可持續性發展等問題。

近日，由中再壽險編制發布的《惠民保的內涵、現狀及可持續發展》報告（下稱《報告》）認為，惠民保已發展為一種相對穩定的業態和模式，成為多層次醫療保障體系中的重要組成部分。

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《報告》解析了惠民保本質：與一般商業保險的“精算公平”不同，惠民保體現的公平性是“社會公平”。這讓老年人和帶病體實現了“有險可保”，也決定了惠民保必然會面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風險。《報告》提出，惠民保已從早期跑馬圈地不斷補充區域發展到如今的存量經營，政商邊界的明確劃分對惠民保的可持續發展至關重要。

覆蓋城市和人群不斷擴大

中再壽險自2020年開展惠民保業務，通過數據、產品和技術優勢推動惠民保項目在全國落地，并提供主要再保險支持，積累了豐富的經驗分析和產品迭代經驗。該公司編制的上述《報告》認為，惠民保已發展為一種相對穩定的業態和模式，成為多層次醫療保障體系中的重要組成部分。

據《報告》統計數據，惠民保覆蓋城市和人群不斷擴大。

從地域覆蓋上看，截至2022年12月31日，惠民保已累計上市408款（同一城市在不同年度的產品算為不同的產品），覆蓋29個省、自治區、直轄市，共計150個城市。

從人群覆蓋上看，截至2022年12月31日，惠民保累計實現2.8億投保人次（同一被保險人在不同年度投保同一產品的次數累計計入），累計保費收入約307億元。

按生效時間統計，2021年生效的惠民保銷量為0.96億件，保費收入為97億元。2022年全年生效的銷量約為1.15億件，保費收入約為124億元。

2019-2022年惠民保產品銷量（單位：萬件）

2019-2022年惠民保保費規模（單位：億元）

（以上來源：《惠民保的內涵、現狀及可持續發展》報告）

同時，惠民保有效擴展了傳統商業醫療險的人群范圍（傳統商業健康險投保年齡通常限制在60歲上下），通過代際轉移支付的方式實現了對于老年人的保障，對于既往癥尤其是癌癥等重大既往癥的可保性也突破了傳統健康險，惠民保賠款也有效減少醫療負擔。

平均參保率15.3%，賠付率大多不超100%

《報告》還統計分析了惠民保的運營情況。

從參保率看，剔除省級項目（參保率偏低）后整體來看，2022年平均參保率15.3%，與2021年的平均參保率15.2%基本持平。2022年參保率的中位數在5%～10%區間內，將近一半的惠民保業務參保率超過10%。

若細分維度來看：平均參保率隨城市級別的降低而降低，一線城市參保率顯著高于其他城市線；參保率隨年齡提高而提高，老齡段的參保率顯著高于青中年；省級惠民保項目的參保率低于地市級項目。

從理賠情況看，不同惠民保產品賠付率差異較大，賠付結構也不盡相同。多個有賠付率要求的項目，其2021年賠付率滿足要求。絕大多數項目的賠付率不超過100%。從理賠的年齡結構來看，理賠大都集中在高齡段，中青年人和老年人之間實現了代際補貼。從理賠的人群結構來看，各項目都體現出了健康體和既往癥人群之間的成本共擔。

體現“社會公平”非“精算公平”

值得關注的是，《報告》圍繞“惠民保的內涵”進行了論述，認為從本質上講，與一般商業保險的“精算公平”不同，惠民保體現的公平性是“社會公平”。在“社會公平”下，保險運作的原理就從風險同質原則轉變為代際補貼（或稱為代際轉移支付）原則，例如年輕人群補貼老年人群，健康人群補貼帶病人群。

這種內涵一方面幫助惠民保實現了其社會價值，對于老年人和帶病體實現了“有險可保”；另一方面也決定了惠民保必然會面臨參保效率逐年下降、健康體脫退的風險。

《報告》認為，惠民保在多層次醫療保障體系中的定位是社會基本醫療保險和商業健康險中的銜接和補充，這種銜接和補充的角色比純粹的社會保險或者商業保險更具復雜性。

需厘清政府和保險公司職能邊界

《報告》提出，目前惠民保可持續發展仍面臨著諸多挑戰：1.是否一定要限制利潤率或最低賠付率；2.責任調整是否合理；3.核保、理賠權利的讓渡是否有公平對價；4.共保體權限是否應該超越總公司的管理制度。

其認為，政府和商保公司之間的邊界能否清晰、明確地劃分，決定了惠民保能否實現可持續發展，因此探討和厘清二者的職能邊界至關重要。

《報告》認為，政府部門的職能應該包括三個方面：第一，為產品設計、精算定價提供數據支持，打通商保與醫保之間的數據壁壘；在產品設計上予以指導，引導惠民保做好“基本醫療保險的銜接和補充”；第二，通過各種政策組合拳實質性提升參保率，確保參保人群結構符合預期；第三，尊重商業性，保證支持政策的持續性，并隨著醫保政策和醫療環境的變化動態調整惠民保的責任設計，使之在多層次醫療保障體系中維持在一個適當合理的定位。

與之對應的，商業保險公司的職能應該是：第一，科學地設計產品責任，以“適當、有效”地解決民眾的醫療保障需求；同時合理厘定產品價格，使得民眾成本可負擔；第二，取消核保權限，消除投保門檻；第三，用商業利益驅動惠民保業態的可持續發展，發揮自身在客戶運營、理賠風控、健康管理、醫療產業融合等方面的專業能力，讓更多患者的小病不進展成大病，讓大病獲取最優的治療路徑，最終提升醫療支付的效率和社會運行的效率。

責編：汪云鵬

校對：王蔚