在醫(yī)保改革加速之后，提高統(tǒng)籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強籌資和控費的能力，但也不可避免將強化大醫(yī)院的虹吸能力。未來支付方和服務方之間將持續(xù)展開博弈。

由于原先醫(yī)保管理主體的碎片化，無論是從籌資的力度還是控費的能力上都面臨較大的壓力。改變醫(yī)保管理的碎片化并加強集中度就成為了最為現實的選擇。在國家醫(yī)保局成立之后，進一步理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后的關系，加快醫(yī)保和生育保險的合并，民政等醫(yī)保救助并入醫(yī)保局，這些舉措都是為了這一目的。但隨著跨保障種類管理的集中，將高度碎片化的不同區(qū)域醫(yī)保的統(tǒng)籌層次提高就成為了下一個重要目標。

根據2020年3月發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》：“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省(自治區(qū)、直轄市)按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核的思路，推進省級統(tǒng)籌”。市級統(tǒng)籌將是醫(yī)保改革下一步的重點，全國已有多個省區(qū)的地市開始了市地級統(tǒng)籌，基本確定了3年內完成的目標。

根據這些地市的文件來看，統(tǒng)籌改革的目標是實現基本醫(yī)療保險和生育保險基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理和信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”。這意味著原先在不同區(qū)域不同支付政策被打破，風險共濟的資金池進一步擴大，明確了籌資和給付的公平性，平衡了在同一地市的保障水平。統(tǒng)籌層次的提高一方面將有助于拉平地區(qū)不平均導致的醫(yī)保在部分地區(qū)的赤字，另一方面也有助于通過決策權的上移來推動整體性的管控，以增加自身對服務方和產品方的談判能力。

不過，隨著統(tǒng)籌層級的上抬，原先以縣為單位的就醫(yī)模式也將被打破。在同一個地市內就醫(yī)不再算異地就醫(yī)，病人將涌入本地優(yōu)質醫(yī)療機構，從而推動擁有優(yōu)質醫(yī)療資源的大醫(yī)院迎來新一輪擴張。

從過去5年來看，縣域醫(yī)療服務市場的增速是僅次于三級醫(yī)院增速的板塊。三級醫(yī)院雖然只有2500多家，2014年到2018年的機構數量年均增速達到了7%。縣級醫(yī)院一共有超過1.5萬家，占整體醫(yī)院數量接近一半，其機構數量增速也接近三級醫(yī)院，達到6%。而相比之下，公立一級醫(yī)院和公立二級醫(yī)院整體的數量都是呈逐年下降趨勢的。

縣級醫(yī)院數量高增長的原因是與三級醫(yī)院是一致的，主要通過服務層級的上抬來虹吸病人，只是三級醫(yī)院吸收了整個城鄉(xiāng)地區(qū)，但縣級醫(yī)院則主要吸收本縣內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

不過，縣級醫(yī)院的優(yōu)勢主要體現在門診吸納和常規(guī)住院，真實的服務能力仍屬薄弱。從服務效率來看，縣級醫(yī)院的病床使用率并不低，將近90%，但住院天數接近三級醫(yī)院。由于縣級醫(yī)院的服務能力比三級醫(yī)院低很多，處理的更多是常規(guī)疾病，但住院時長卻接近三級醫(yī)院，這表明縣級醫(yī)院的服務效率較低，主要靠拉長住院時間來獲利。

由于縣醫(yī)院主要集中在一個狹窄的本地，不像位于地市或更高等級城市的三級醫(yī)院可以覆蓋更廣闊的區(qū)域，服務量的增速無法和三級醫(yī)院比擬。2014年到2018年，縣級醫(yī)院的門急診人次和住院人數的年均增速分別是4%和5%，但三級醫(yī)院則分別是7%和10%，還是具有很大的差距。

而且，由于主要集中治療常規(guī)疾病，在費用上，縣級市屬綜合醫(yī)院和縣級綜合醫(yī)院分別只有2.4億元和1.7億元，三級醫(yī)院的院均收入則高達8.8億元。

隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次從縣級向地市級提升，醫(yī)保報銷可以在整個地市的所有醫(yī)療服務機構獲得?？h域醫(yī)療服務市場將受到明顯的沖擊。除了東部部分發(fā)達地區(qū)，特別是長三角和珠三角地區(qū)，其他地區(qū)的縣域醫(yī)療服務市場普遍較弱，無法與地市級的三級醫(yī)院抗衡，病人被地市三級醫(yī)院虹吸的現象將日趨明顯。

面對大醫(yī)院持續(xù)的擴張，縣域醫(yī)療服務市場已經迎來整合。目前縣域市場的整合主要來自行政力量，強調大病不出縣，希望通過財政投入、內部組織結構調整和權力上收等手段來搭建醫(yī)共體。醫(yī)共體的搭建有利也有弊，一方面確實增強了縣級醫(yī)院的病人流入和收入水平，提升了整體的規(guī)模，但另一方面，基層的權力全部被上收，從醫(yī)保額度到藥品采購，基層失去了營收的控制權，這弱化了基層的實際能力。

不過，醫(yī)共體雖然確定了一個區(qū)域，但這個區(qū)域內人口和看病需求的增長不會出現爆發(fā)式增長，這導致醫(yī)共體發(fā)展到一定程度會出現流量上限，由于僅限于滿足縣域內的醫(yī)療需求，而且受到上級醫(yī)院虹吸的壓力，醫(yī)共體不可能像地級市的醫(yī)院那樣可以獲得更多的流量，在流量瓶頸出現之后，未來的發(fā)展將受到明顯的制約。

因此，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，位于地市級的三級醫(yī)院將收獲持續(xù)的病人流量增長。這將持續(xù)改變當地醫(yī)療服務市場，原先運營能力較弱的縣域醫(yī)療機構將受到明顯的擠壓，在一個地市內的中小型醫(yī)療機構都將被迫轉型。不過，隨著醫(yī)保精細化監(jiān)管的推動，大醫(yī)院也將面臨持續(xù)的壓力，從而改變其未來發(fā)展的模式。